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广州市社会医疗保险办法

     《广州市社会医疗保险办法》已经2015年1月12日市政府第14届149次常务会议讨论通过,现予以公布,自2015年7月1日起施行。

第一章 总 则

第一条 为保障参保人员的基本医疗需求,规范社会医疗保险关系,促进社会医疗保险事业的健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、服务及其监督管理等活动。

第三条 建立职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险,满足参保职工多层次的医疗保障需求。

建立城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险,满足参保居民多层次的医疗保障需求。

第四条 市人力资源和社会保障行政管理部门主管本市社会医疗保险工作,组织实施本办法。负责贯彻执行社会医疗保险的法律、法规和有关规定;组织实施社会医疗保险制 度;研究制定社会医疗保险的政策、发展规划和有关标准;指导社会保险经办机构的工作;监督检查参保单位、参保人员及社会医疗保险服务机构执行社会医疗保险 政策、规定的情况。

区人力资源和社会保障行政管理部门依职权负责辖区内社会医疗保险的管理工作。

社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。

市发展改革、教育、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、地税、工会、残联等单位应当在各自职责范围内负责有关的社会医疗保险工作,协同实施本办法。

街道办事处、镇人民政府、学校应当协助社会保险经办机构和社会保险费征收机构办理本辖区城乡居民、在校学生社会医疗保险的有关事务。

第二章 社会医疗保险待遇

第五条 本市行政区域内的国家机关、企事业单位、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位等用人单位应当为其职工参加职工社会医疗保险。

在本市按月领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员)参加职工社会医疗保险。

本市户籍的灵活就业人员,包括就业年龄范围内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工社会医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以参加职工社会医疗保险。

第六条 下列人员参加城乡居民社会医疗保险:

(一)在本市行政区域内的各类中小学校、高等学校、中等职业技术学校、技工学校及科研院所等院校全日制就读的在校学生。

(二)本市户籍的未参加职工社会医疗保险的城乡居民,包括未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

第七条 达到法定退休年龄时,职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的下列人员(以下统称退休延缴人员),可以继续参加职工社会医疗保险:

(一)在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金或者用人单位领取退休费的退休人员;

(二)参加职工社会医疗保险的本市户籍灵活就业人员;

(三)在本市行政区域内的社会保险经办机构延缴职工基本养老保险费的人员;

(四)符合国家和省流动就业人员医疗保险关系转移接续规定可以在本市延缴职工社会医疗保险费的人员。

本市户籍的退休延缴人员,不延缴职工社会医疗保险费的,可以参加城乡居民社会医疗保险。

第八条 职工社会医疗保险参保人员按照规定享受住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及个人账户待遇。

城乡居民社会医疗保险参保人员按照规定享受住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育相关待遇。

第九条 社会医疗保险统筹基金支付普通住院基本医疗费用,应当符合国家和省基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定。

社 会医疗保险统筹基金支付指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用,应当符合社会医疗保险指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性 病、普通门诊的药品目录、诊疗项目目录及社会医疗保险的相关规定。具体目录范围由市人力资源和社会保障行政管理部门另行确定。

城乡居民社会医疗保险基金支付生育相关待遇医疗费用,应当符合计划生育政策规定、国家和省生育保险药品目录、诊疗项目目录范围及城乡居民社会医疗保险的相关规定。

第十条 社会医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等;

(四)在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的,或者在国外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由社会医疗保险基金先行支付。社会医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第十一条 职工社会医疗保险参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人先自付费用比例按以下规定执行:

(一)使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品,个人先自付费用比例为5%;

(二)使用基本医疗保险诊疗项目范围中基金支付部分费用的诊疗项目,个人先自付费用比例分别为治疗项目10%,检查项目15%,可单独收费的一次性医用材料10%,安装各种人造器官和体内置放材料20%。

第十二条 按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。

失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。

已参加城乡居民社会医疗保险的人员,在居民医保年度内参加职工社会医疗保险的,从职工社会医疗保险缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇,在享受职工社会医疗保险待遇期间不再享受城乡居民社会医疗保险待遇。

第十三条 参加职工社会医疗保险的人员建立个人账户。个人账户按月划入标准为:

(一)不满35周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的2%;

(二)满35周岁至不满45周岁为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3%;

(三)满45周岁至退休前(含退休延缴人员)为本年度本人职工社会医疗保险月缴费基数的3.8%;

(四)退休人员为上年度本市在岗职工月平均工资的4.1%。

第十四条 参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用:

(一)在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用;

(二)在定点医疗机构预防接种和体检的费用;

(三)在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用;

(四)需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用;

(五)其他符合国家、省、本市规定的费用。

第十五条 个人账户资金不得提取现金,或者挪作他用,本金和利息可以结转使用和继承。

参保人员死亡后,个人账户在结清相关医疗费用后仍有结余的,按照其继承人的意愿划入其继承人的个人账户或者由其继承人一次性支取现金;继承人在参保人员死亡之日起两年内没有申领的,个人账户余额纳入社会医疗保险统筹基金。

参保人员已办理长期异地就医确认手续或者出境定居的,个人账户余额可以支取现金,保留其个人账户。

跨统筹地区流动就业的人员,转移社会医疗保险关系时,个人账户余额可以凭相关资料转移或者支取现金。

第十六条 参保人员在2014年1月1日后首次办理本市职工社会医疗保险参保登记手续并缴费的,以及2013年12月31日前已办理本市职工社会医疗保险参保登记手续但未在2014年1月31日前缴费的,其职工社会医疗保险缴费年限按15年执行。

参保人员在2013年12月31日前已办理本市职工社会医疗保险参保登记手续且在2014年1月31日前缴费的,其职工社会医疗保险缴费年限仍按10年执行。

原参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的缴费年限计算为职工社会医疗保险的缴费年限。

转业或退伍安置在本市的参保人员,符合国家和省有关规定条件的,其军龄视同本市职工社会医疗保险缴费年限。

第十七条 达到法定退休年龄时,职工社会医疗保险累计缴费年限达到规定年限的人员,经社会保险经办机构核准后,从达到法定退休年龄次月起按照规定享受退休人员的职工社会医疗保险待遇。

达到法定退休年龄时职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的人员,符合第七条规定的,可以缴费至规定年限。在延缴职工社会医疗保险费期间,按规定享受职工的社会医疗保险待遇。

第十八条 职工社会医疗保险参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准),按照以下标准确定:

(一)职工:一级定点医疗机构为400元,二级定点医疗机构为800元,三级定点医疗机构为1600元;

(二)退休人员:一级定点医疗机构为280元,二级定点医疗机构为560元,三级定点医疗机构为1120元;

(三)参保人员每次住院支付一次起付标准,连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准;

(四)参保人员在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天需重新支付一次起付标准。因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,无需支付起付标准。

第十九条 职工社会医疗保险参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用,统筹基金按以下比例支付:

(一)职工:一级定点医疗机构为90%,二级定点医疗机构为85%,三级定点医疗机构为80%;

(二)退休人员:一级定点医疗机构为93%,二级定点医疗机构为89.5%,三级定点医疗机构为86%。

第二十条 职工社会医疗保险参保人员按照规定就医发生的指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。

具体病种和项目范围、准入标准、支付标准及办法,由市人力资源和社会保障行政管理部门会同财政、卫生计生行政管理部门另行制定,并向社会公布。

第二十一条 职工社会医疗保险参保人员按照规定就医发生的普通门诊基本医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。

参保人员在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分,统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。

具体支付标准和办法由市人力资源和社会保障行政管理部门会同财政、卫生计生行政管理部门另行制定。

第二十二条 一般诊疗费、国家基本药物和省增补基本药物全部纳入职工社会医疗保险统筹基金支付范围,其中基本药物统一按甲类药品管理。

参 保人员在经卫生计生行政管理部门批准实施基本药物制度并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构就医,一般诊疗费由职工社会医疗保险统筹基金按不低于70% 支付;使用基本药物发生的费用,职工社会医疗保险统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%,但增加后统筹基金最高支付比例不得超过95%。

第二十三条 在一个职工医保年度内,职工社会医疗保险统筹基金对参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用,累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。

第二十四条 职工社会医疗保险参保人员发生的医疗费用,职工社会医疗保险统筹基金年度累计支付超过最高支付限额后,由职工重大疾病医疗补助基金按下列标准支付:

(一)住院、门诊特定项目基本医疗费用,由职工重大疾病医疗补助基金按95%的标准支付;

(二)门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用,由职工重大疾病医疗补助基金按照相应规定的标准支付;

(三)其他符合国家、省、本市规定的费用。

在一个职工医保年度内,职工重大疾病医疗补助基金累计支付参保人员就医医疗费用的最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。

第二十五条 足额缴纳职工补充医疗保险费的参保人员,从缴费次月开始享受职工补充医疗保险待遇。

在一个职工医保年度内,职工补充医疗保险参保人员因病住院或者进行门诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中,属于职工社会医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,累计2000元以上部分由职工补充医疗保险金支付70%。

第二十六条 城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险的具体待遇标准及办法另行制定。

第三章 社会医疗保险费征缴

第二十七条 新设立的用人单位,应当自成立之日起30日内按照规定凭营业执照、登记证书或者单位印章到指定地税部门办理社会医疗保险费缴费登记,同时到社会保险经办机构办理社会医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者社会医疗保险登记事项发生变更的,应当自终止或者变更之日起30日内,到地税部门和社会保险经办机构办理注销或者变更登记手续。

第二十八条 参加职工社会医疗保险的用人单位职工,应当按照规定由用人单位自用工之日起30日内统一到地税部门办理社会医疗保险缴费登记手续。

参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和退休延缴人员,应当按照规定到地税部门办理社会医疗保险缴费登记手续。

需变更参保资料或者停止参加职工社会医疗保险的,到地税部门办理变更登记或者注销手续。

第二十九条 参加城乡居民社会医疗保险的人员,应当按照规定到街道办事处、镇人民政府或者院校办理社会医疗保险登记手续。

第三十条 职工社会医疗保险费、职工重大疾病医疗补助费、职工补充医疗保险费由地税部门负责征收。

城乡居民社会医疗保险费由社会保险经办机构负责征收。

第三十一条 参加职工社会医疗保险的用人单位和个人,应当按月足额缴纳职工社会医疗保险费。

本办法实施前已参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的灵活就业人员,在本办法实施3个月内应当办理参加职工社会医疗保险或者城乡居民社会医疗保险的变更手续;逾期未办理变更手续的,统一变更为参加职工社会医疗保险。

第三十二条 参加城乡居民社会医疗保险的人员,应当在新居民医保年度前的规定时间内办理参保缴费手续,并按保险年度足额缴纳城乡居民社会医疗保险费。

上一居民医保年度已参加城乡居民社会医疗保险的人员在新居民医保年度不需要重新办理参保登记手续,在其缴纳新居民医保年度城乡居民社会医疗保险费后,保险关系自动延续。

居民医保年度内,具有以下情形的城乡居民,可以在当年度内参保缴费:

(一)终止职工社会医疗保险关系的人员;

(二)本市行政区域外转入本市各类院校全日制就读的学生;

(三)新出生婴儿;

(四)新迁入户人员;

(五)新增的医疗救助对象;

(六)经社会保险经办机构审核确认需要在当年度内参保缴费的其他人员。

第三十三条 由区退休人员社会服务管理机构接收管理的社会化管理退休人员,相关的社会医疗保险事务,由退休人员管理关系所在区退休人员社会服务管理机构根据职责协助社会保险经办机构办理。

第三十四条 职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数;单位新增职工的缴费基数为参加社会医疗保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总 额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市在岗职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上年度本市在岗职工月平均工资60% 的,以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

失业人员、灵活就业人员及退休延缴人员的缴费基数为上年度本市在岗职工月平均工资的60%。

第三十五条 职工个人应当按其缴费基数的2%按月足额缴纳职工社会医疗保险费。用人单位应当按其缴费基数的8%按月足额缴纳职工社会医疗保险费,并代扣代缴职工个人应当缴纳的职工社会医疗保险费。

失业人员应当由失业保险基金按其缴费基数的10%为其缴纳职工社会医疗保险费。

灵活就业人员及退休延缴人员应当按其缴费基数的10%按月足额缴纳职工社会医疗保险费。

第三十六条 职工社会医疗保险参保人员在停止缴费的次月,停止享受职工社会医疗保险待遇,但个人账户余额可以继续使用。

用人单位未按照规定为职工参加职工社会医疗保险的,补缴应缴费用、利息和滞纳金后,职工社会医疗保险累计参保人员缴费年限,不补付职工社会医疗保险待遇,期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的用人单位承担。

用 人单位未按时缴纳职工社会医疗保险费的,从欠缴次月起,参保人员暂不享受职工社会医疗保险待遇;在欠缴之日起3个月内(从开始欠缴之月起连续计算至补缴上 月止,下同)补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,延期缴费期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付,参保人员缴费年限可以累计,相应金额补划至个人账户;在 欠缴之日起3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,参保人员缴费年限可以累计,职工社会医疗保险待遇不予补付,期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待 遇由负有缴费义务的用人单位承担。

参保人员个人未按时缴纳职工社会医疗保险费的,不予补缴,期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的个人承担。

利息按照补缴时中国人民银行公布的居民活期存款基准利率计算。

第三十七条 职工社会医疗保险累计缴费年限未达到规定年限的社会申办退休人员,不足规定年限应缴纳的职工社会医疗保险费,扣除单位按照原规定计缴、计发部分后的剩余部 分,按照以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助:本市养老保险缴费年限(含本市视同养老保险缴费年限,以及本市行政区域内的中央、省属单位在省社会 保险经办机构参加养老保险的缴费年限及视同缴费年限)满25年的,由政府专项资金一次性全额资助缴纳;满20年不满25年的,由政府专项资金资助缴纳 50%,本人缴纳50%;不满20年的,由本人全额缴纳。计算养老保险缴费年限的截止时间,以其办理领取基本养老金手续的所在原独立统筹区启动实施医疗保 险制度时点的上月确定,截止时间具体如下:市本级截至2001年11月,花都区截至2006年2月,番禺区截至2003年4月,从化区截至2005年12 月,增城区截至2005年11月,广州铁路(集团)公司截至2004年9月。

具有本市户籍,年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业并在新单位退休的人员,退休时应当由个人缴纳的职工社会医疗保险费由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。

经市组织、人力资源和社会保障行政管理部门批准从市外调入本市的人员,经批准安置在本市的军队转业干部、复员干部、退伍义务兵、转业士官、干部随军家属等人员,其从异地转入的养老保险缴费年限(含视同缴费年限)计入政府资助年限计算。

参保人员参加职工社会医疗保险的政府资助资金,按参保人员在本市行政区域内工作时间最长单位的隶属关系,由同级财政全额承担。

第三十八条 用人单位和个人参加职工社会医疗保险的,同时参加职工重大疾病医疗补助。

职工重大疾病医疗补助费的缴费标准,以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,每人每月缴纳0.26%。

职工的职工重大疾病医疗补助费由用人单位全额负担。

对享受政府专项资金资助职工社会医疗保险费的参保人员,政府专项资金应当一并资助相应年限的职工重大疾病医疗补助费。

失业人员应当由失业保险基金为其缴纳职工重大疾病医疗补助费。

第三十九条 用人单位和个人在参加职工社会医疗保险的基础上,可以参加职工补充医疗保险。用人单位参加职工补充医疗保险,应当以全体职工为整体参保。

职工补充医疗保险费的缴费标准,以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,每人每月缴纳0.5%。

职工的职工补充医疗保险费可以由用人单位全额负担,也可以由用人单位按照有关规定的程序或者方式,经职工代表大会或者全体职工大会讨论通过,确定用人单位和职工个人共同分担比例。职工补充医疗保险费由用人单位统一缴交,属于职工个人负担的部分,由用人单位代收代缴。

已参加本市职工社会医疗保险并符合享受职工社会医疗保险待遇条件的退休人员,其应当缴纳的职工补充医疗保险费由职工重大疾病医疗补助基金全额资助缴纳。

参加职工补充医疗保险的失业人员应当按照规定标准缴纳职工补充医疗保险费,并从发放的失业保险金中代扣代缴。

第四十条 城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险的具体筹资标准及办法另行制定。

第四十一条 各级政府和社会医疗救助金的资助资金应当按时足额划入社会保障基金财政专户。

具体财政分担办法、划拨办法由市财政行政管理部门会同市人力资源和社会保障、民政行政管理部门另行制定。

第四十二条 未达到法定退休年龄的参保人员,因流动就业从省内其他统筹地区转移职工社会医疗保险关系至本市的,按照省的有关规定,本市对参保人员在省内其他统筹地区参加职工社会医疗保险并足额缴费的缴费年限予以互认并累计计算。

参保人员将社会医疗保险关系从本市转移至市外统筹地区的,社会保险经办机构应当在其办理停保手续后,根据个人申请为其出具参保凭证或者办理社会医疗保险关系转移手续,并保留其参保信息。

省外统筹地区的参保人员将社会医疗保险关系转移至本市的,社会保险经办机构按照国家和省的有关规定执行。

第四章 社会医疗保险管理

第四十三条 社会保险经办机构承担以下职责:

(一)办理本市社会医疗保险事务;

(二)负责社会医疗保险基金的支付、管理和稽核;

(三)编制社会医疗保险基金预、决算,审核支付社会医疗保险费用;

(四)设立和管理社会医疗保险个人账户,管理就医凭证在社会医疗保险事务领域的应用;

(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订社会医疗保险服务协议;

(六)对定点医疗机构、定点零售药店执行社会医疗保险政策、规定及履行服务协议等情况进行日常监督检查、业务指导和考核,按照社会医疗保险有关规定和服务协议的约定予以处理;

(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况;

(八)负责个人权益记录管理,向用人单位和参保人员宣传社会医疗保险政策,并提供社会医疗保险查询、咨询服务;

(九)负责社会医疗保险信息系统的应用管理;

(十)国家、省和本市规定的其他职责。

第四十四条 用人单位和个人应当遵守以下规定:

(一)如实提供资料办理社会医疗保险有关手续;

(二)按时足额缴纳社会医疗保险费;

(三)按照社会医疗保险有关规定使用社会医疗保险统筹基金或者个人账户资金,按照规定结算医疗费用;

(四)遵守有关行政管理部门规定的医疗机构和零售药店规章制度;

(五)遵守国家、省和本市社会医疗保险的其他规定。

第四十五条 持有卫生计生行政管理部门或者食品药品监管行政管理部门颁发的有效执业证件的医疗机构和零售药店,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机 构,可以向市人力资源和社会保障行政管理部门提出承担社会医疗保险定点服务的申请,由市人力资源和社会保障行政管理部门审查其资格。符合定点资格的,与社 会保险经办机构签订社会医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店,由市人力资源和社会保障行政管理部门向社会公布。

承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店,由市人力资源和社会保障行政管理部门在取得社会医疗保险定点资格机构的范围内确定,并由社会保险经办机构与其签订协议。

第四十六条 定点医疗机构应当具备以下条件:

(一)遵守国家、省和本市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(二)取得执业许可证并正式营业的时限、医疗服务场地使用权和面积、在册执业医师数量等符合社会医疗保险有关规定;

(三)诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等符合卫生计生行政管理部门有关法律法规的要求,满足社会医疗保险参保人员的医疗服务需求;

(四)信息系统等条件能满足社会医疗保险参保人员就医管理及费用结算需求;

(五)医疗机构及其职工已按照规定参加本市社会保险,并按时足额缴纳社会保险费;

(六)医疗机构负责人及相关人员熟悉本市社会医疗保险规定与基本操作,熟悉医疗卫生的政策、法规。

对符合条件的镇卫生院、社区卫生服务机构、中医医疗机构、村卫生站及养老机构内设的医疗机构,市人力资源和社会保障行政管理部门应当给予优先定点。

定点医疗机构因违规被社会保险经办机构解除服务协议的,由市人力资源和社会保障行政管理部门取消定点资格,且在之后的3个年度内不得申报定点资格。

第四十七条 定点零售药店应当具备以下条件:

(一)遵守药品管理及物价管理等法律法规,严格规范药品进货渠道,对药品购进、销售、库存实行计算机管理,有健全和完善的药品质量保证制度和设施;

(二)经营场所使用权、面积和布局符合社会医疗保险有关规定,并正式营业,且近一年内在食品药品监管等行政管理部门无违法违规记录;

(三)符合食品药品监管行政管理部门有关法律法规的要求,销售药品服务设施及信息管理系统等能满足社会医疗保险参保人员对销售药品服务、药品费用结算及监督管理要求;

(四)零售药店及其职工已按照规定参加本市社会保险,并按时足额缴纳社会保险费;

(五)零售药店负责人及相关人员了解社会医疗保险的规定与基本操作,熟悉药品管理与销售的政策、法规;

(六)在经营场所内设置医疗保险专用收费系统,并与社会保险经办机构的医疗保险监控系统连通,杜绝使用参保人员个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或者套取现金。

现有的定点零售药店应当在2015年12月31日之前设置医疗保险专用收费系统,并与社会保险经办机构的医疗保险监控系统连通。逾期未整改的,由社会保险经办机构解除服务协议。

定 点零售药店因违规被社会保险经办机构解除服务协议的,由市人力资源和社会保障行政管理部门取消定点资格。被取消定点资格的零售药店,当事零售药店以及其企 业负责人开办的其他零售药店,在之后的3个年度内不得申报定点资格;连锁经营企业在1个年度内累计被取消定点资格2家及以上的,其开办的其他连锁药店在之 后的3个年度内不得申报定点资格。

第四十八条 定点医疗机构、定点零售药店标牌由市人力资源和社会保障行政管理部门委托社会保险经办机构统一制作、管理、颁发,定点医疗机构、定点零售药店应当妥善保管、维护,不得复制、伪造、转让或者损毁,遗失或者意外损毁应当及时向社会保险经办机构报告,并予以相应处理。

社会保险经办机构终止或者解除协议后,医疗机构、零售药店应当将标牌交回社会保险经办机构处理。

第四十九条 社会保险经办机构应当对定点医疗机构、定点零售药店进行年度综合考核,考核内容包括:

(一)社会医疗保险基础管理情况;

(二)为参保人员提供社会医疗保险服务情况;

(三)定点零售药店经营质量管理情况;

(四)定点医疗机构医疗费用控制情况;

(五)社会医疗保险信息系统建设及管理情况;

(六)属于社会医疗保险服务范围的其他情况。

第五十条 参保人员就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。

参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药,须出示有效的社会医疗保险凭证,并配合定点医疗机构、定点零售药店进行身份的核对;在其出示有效的社会医疗保险凭证前,就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的,应当在入院3日内补办相关手续,家属或者其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第五十一条 经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保人员,可以自主选择本市任一住院定点医疗机构就医。

参保人员应当配合定点医疗机构执行卫生计生行政管理部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用,社会医疗保险统筹基金不予支付。

住院参保人员必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的,定点医疗机构须经参保人员或者家属同意并签字。

参保人员出院时,定点医疗机构开具出院医嘱中,出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需,一般不超过7日量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用,社会医疗保险统筹基金不予支付。

第五十二条 参保人员跨年度连续住院、进行门诊特定项目治疗的,其上年度发生的医疗费用原则上转到新年度结算;参保人员需分年度累计医疗费用的,由定点医疗机构向社会保险经办机构申请分段结算。统筹基金的起付标准按照入院或者开始治疗时当年度的标准计算。

第五十三条 参保人员在住院期间因病情需要转院治疗的,其起付标准费用按一次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的,参保人员须在转入医院补交起付标准费用差额;低于转出医院的,不需另付起付标准费用。

第五十四条 参保人员在年度内发生社会医疗保险险种变更的,按照参加不同险种期间发生的医疗费用分别计算,并分别累计年度最高支付限额。

参保人员在住院期间发生社会医疗保险险种待遇变更的,须办理医疗费用分段结算,医疗待遇标准按照办理结算时应享受的有关标准计算,其起付标准费用按一次住院计算,对定点医疗机构分别计算住院人次。

第五十五条 经指定定点医疗机构确诊符合指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病准入标准的参保人员,可以按照规定到指定定点医疗机构相应专科就医。

第五十六条 参保人员应当按照规定在选定定点医疗机构或者指定专科医疗机构进行普通门诊就医。

参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量:处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于已明确的慢性病、老年病或者特殊情况,处方用量可以适当延长,但医师应当注明理由。

第五十七条 参保人员在境内异地居住、异地工作、外出学习或者学生休假休学期间就医,以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医,在异地医疗机构发生的属于本市社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由社会保险经办机构按照规定予以报销。

职工社会医疗保险统筹基金对参保人员异地就医医疗费用的支付标准,按照本市同级定点医疗机构标准执行。

城乡居民社会医疗保险统筹基金对参保人员异地就医医疗费用的支付标准,按照城乡居民社会医疗保险有关规定执行。

第五十八条 参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用,由社会保险经办机构根据市人力资源和社会保障行政管理部门确定的有关标准及付费方式与定点医疗机构结算。

市人力资源和社会保障行政管理部门根据经济社会发展水平、医疗服务价格变化、医疗技术发展水平和社会医疗保险基金结余等情况,适时调整社会保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算标准。

第五十九条 有关就医管理办法、医疗费用结算方式和办法,由市人力资源和社会保障行政管理部门会同财政、卫生计生行政管理部门另行制定。

第五章 社会医疗保险基金

第六十条 医疗保险基金包括职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金,纳入社会保障基金财政专户。

职工医疗保险基金范围涵盖职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险,其中职工社会医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。

城乡居民医疗保险基金范围涵盖城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险。

医疗保险基金按照职工医疗保险、城乡居民医疗保险分别建账,分账核算,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第六十一条 医疗保险基金的银行计息按照国家有关规定执行,医疗保险基金免征税、费。

第六十二条 社会保险经办机构应当认真执行社会保险基金财务制度,按年度编制医疗保险基金收支预算。

社会保险经办机构编制的医疗保险基金预算,经市人力资源和社会保障、财政行政管理部门审核后,按照程序报批。

第六十三条 社会保险经办机构应当做好医疗保险基金会计核算和财务统计分析工作,认真落实社会保险基金会计制度,加强医疗保险基金会计核算工作。

第六十四条 在保证基金安全的前提下,由市财政行政管理部门会同市人力资源和社会保障行政管理部门,根据国家规定制定医疗保险基金的保值增值计划并组织实施。

第六十五条 市人力资源和社会保障行政管理部门应当建立用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店遵守医疗保险基金管理制度的社会诚信管理体系,将其遵纪守法、诚实守信等情况依法纳入社会诚信管理体系。

定点医疗机构、定点零售药店由于违反医疗保险基金管理规定而受到行政处罚的,市人力资源和社会保障行政管理部门应当向社会公布。

第六章 附则

第六十六条 本办法所称的参保人员,是指参加本市社会医疗保险并按时足额缴费的人员。

本办法所称的基本医疗费用,是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用,但不含个人按照规定比例先自付的费用以及超限额标准的费用。

本办法所称的职工医保年度,是指每年7月1日至次年6月30日。

本办法所称的居民医保年度,是指每年1月1日至12月31日。

本办法所称的社会申办退休人员,是指参加职工养老保险的非在职人员,达到法定退休年龄后,经核准在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金的退休人员。

第六十七条 离休人员、老红军以及符合规定的一至六级残疾军人的医疗待遇不变,医疗费用按照原资金渠道解决。

第六十八条 用人单位可以自行建立单位补充医疗保险制度。

企 业或者自收自支事业单位缴纳职工补充医疗保险费和自行建立单位补充医疗保险制度的费用,在本单位上年度工资总额5%以内的部分,按照财务有关规定列支;财 政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额5%以内部分,在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的,按照税 收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

第六十九条 依法获得相关就业证件和外国人居留证件并在本市合法就业的外国人,应当按照本办法参加职工社会医疗保险,享受职工社会医疗保险待遇。

在本市合法就业的港、澳、台同胞参照前款规定执行。

国家另有规定的,按照国家规定执行。

第七十条 本办法自2015年7月1日起施行。本办法施行前,社会医疗保险的征缴和待遇标准仍按照原标准执行。

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